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委託人姓名    
委託人身份   屋主 屋主代理人
修繕地址   巷  弄 ( 號 )( 樓之 ) 、
市內電話   分機
手機號碼  
電子信箱  
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修繕場地   辦公室/事務所 營業廳/餐廳 住家 庭院/花園
  地下室/停車場/倉房
  其他:
修繕坪數

  坪數 坪,屋齡 年,座向: (不清楚,則不需要填寫)

房屋層樓   位於 樓,整棟大樓共 層樓,電梯:
房屋格局  
房屋現況   空屋 有房客 屋主自住
修繕預算   預算 ~ (金額請用阿拉伯數字填寫,且勿使用小數點)
預計修繕日期 

新屋修繕舊屋修繕   新屋修繕 舊屋修繕 陽台修繕增建
 
庭院修繕增建 擴大修繕改建
地下室修繕
  其他修繕:
整體修繕部分修繕   房屋整體修繕 部分修繕 屋頂增建修繕
  其他:
修繕項目   通馬桶 通水管 抽水肥 水電修理
  清洗水塔

  其他:


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